Abrechnungsbetrug, ein Wort was aktuell überall in den Medien herumschwirrt, doch was bedeutet das eigentlich? In den meisten Fällen wird die Definition immer wieder anders interpretiert. Wir haben mal etwas zusammengestellt, was Abrechnungsbetrug bedeutet, besonders, da dies eine tragende Rolle im Pflegestärkungsgesetz III spielen soll. Im Anschluss werden typische Situation dargestellt.

Das Gesetz beschreibt den Artikel so:

Wikipedia schreibt dazu:

Abrechnungsbetrug durch (Zahn-)Ärzte

In Deutschland werden die Leistungen, die für einen in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherten erbracht worden sind, vom Vertrags(zahn)arzt selbst erfasst und der für ihn zuständigen Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigung übermittelt. Von der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigung werden die Abrechnungsdaten anonymisiert an die zuständigen Krankenkassen weitergeleitet. Der Patient erhält zwar auf Wunsch eine Leistungs- und Kosteninformation (Patientenquittung); die Erfahrung zeigt jedoch, dass nur selten solche Quittungen tatsächlich verlangt werden. Zudem weiß der Vertrags(zahn)arzt bei der Erbringung der Leistung noch gar nicht, welchen Wert die Punkte, die er dafür abrechnen kann, als konkreten Geldbetrag haben werden; er kann also gar keine Bestätigung mit einem konkreten Geldbetrag dafür ausstellen. Die Kontrolle der Abrechnungen ist über Stichproben, Plausibilitäsprüfungen und statistische Methoden möglich.

Beispiele für Abrechnungsbetrug sind:

• in Rechnung stellen von nicht erbrachten Leistungen
• Falschabrechnung von Leistungen (Aufbauschen von Leistungen oder falsches Klassifizieren)
• Abrechnung von nicht persönlich erbrachten Leistungen (Beispiel: Ein angestellter Klinikarzt erbringt eine Leistung und der Chefarzt rechnet dies als selbst erbrachte, persönliche Leistung ab.)
• Abrechnung unter falschem Datum; damit entgeht der Arzt Leistungsausschlüssen oder Höchstbetragsregelungen.

Beispiele für Abrechnungsbetrug durch Apotheker und sonstige Leistungserbringer

Die möglichen Varianten eines Abrechnungsbetruges unter Beteiligung von Apothekern und sonstigen Leistungserbringern sind vielfältig.

Beispiele für Abrechnungsbetrug durch Apotheker sind:

• Abgabe von reimportierten Arzneimitteln oder Nachahmerpräparaten (Generika) unter Berechnung des Originalpräparats
• Abrechnung von Rezepten, die nicht beliefert werden

Formen für Abrechnungsbetrug unter Beteiligung Dritter:

• Apotheker oder Lieferant zahlen den rezeptverordnenden Ärzten eine Provision (Zuweisung gegen Entgelt)
• Apotheker oder Lieferant teilen mit den Patienten den erschwindelten Betrag bei Nichtausgabe eines Teils des Rezeptumfangs bei voller Abrechnung gegenüber der Krankenkasse bzw. tauschen Rezepte gegen andere Waren (Kosmetika, Potenzmittel, andere nicht verschreibungsfähige Präparate pp.).

Die Verordnungen von Ärzten werden über Budgets reguliert, so dass ein Arzt persönlich (mit eigenem Vermögen) für die Wirtschaftlichkeit seiner Verordnungen haften muss. Bei einer Prüfung der Verordnungen eines Arztes werden somit gelegentlich auch falsche Abrechnungen von Apotheken aufgedeckt.

Abrechnungsmanipulationen durch Physiotherapeuten:

• Abgabe von Leistungen für die die behandelnden Physiotherapeuten nicht qualifiziert sind (Leistungen, die durch fehlenden Qualifikationsnachweis nicht abrechnungsfähig sind)
• Abrechnung von nicht erbrachten Leistungen, z. T. inklusive Fälschung der Unterschrift der Versicherten auf der Rückseite der Heilmittelverordnung
• Abrechnung von anderen als den tatsächlich geleisteten Behandlungen. Hier wird zum Teil in Zusammenarbeit mit den Versicherten eine ärztlich verordnete Leistung (z. B. Krankengymnastik) mit einer anderen (z. B. Massagen) getauscht. Quittiert wird hingegen die verordnete und ggf. teurere Leistung.

Möglichkeiten des Abrechnungsbetruges durch ambulante Pflegedienste:

• Abrechnung von nicht erbrachten Leistungen, ggf. inkl. Unterschriftenfälschung auf dem Leistungsnachweis.
• Abrechnung von Leistungen, die durch nicht qualifiziertes Personal erbracht wurden.

Neben den erwähnten Beispielen gibt es noch eine Vielzahl anderer möglicher Abrechnungsmanipulationen, die als Betrug strafbar sein können:

• Erschleichen von Leistungen durch Patienten bei der Verwendung elektronischer Gesundheitskarten (Krankenversicherungskarten) von fremden Dritten
• Abrechnung von Leistungen bei Verstorbenen, deren Gesundheitskarte in der Praxis aufbewahrt und routinemäßig eingelesen wurde
• Doppelte Rechnungsstellung von Leistungen über verschiedene Factoringfirmen.
• Erschleichen von Krankschreibungen durch Patienten

Beispiele für Abrechnungsbetrug durch ambulante Pflegestationen

Der Betrugsvorwurf im Pflegebereich ist nach § 263 StGB vielseitig möglich. Dabei ist der Hauptvorwurf das nicht erbrachte Leistungen dennoch abgerechnet wurden. Teilweise sollen diese wiederholt und dauerhaft nicht wahrheitsgemäß veranlasst worden sein.

Hierzu sollen die ambulanten Pflegedienste gezielte Anleitungen gegeben haben um zusätzliche Pflegezuschüsse zu erzielen. Im Wesentlichen wird ein erhöhter Pflegebedarf durch das zuvor antrainierte Verhalten des vermeintlich pflegebedürftigen vorgetäuscht. Hierzu wird die Wohnung vorsorglich durch einen Rollator, Badewannenlift und sogar mit Windeln ausgestattet.

Dabei können sich nicht nur die Pflegedienste gemäß § 263 StGB strafbar machen, sondern auch die Patienten. Durch sogenannte Kick-Back Zahlungen sollen auch die vermeintlich pflegebedürftigen Patienten im Umfang der nicht erbrachten Pflegeleistungen durch Rückzahlungen seitens der ambulanten Pflegestationen „rückvergütet“ worden sein.

Das Strafmaß ist hierbei im Rahmen des Abrechnungsbetruges zumeist besonders einschneidend. Jede Abrechnungsperiode wird von der Staatsanwaltschaft als juristisch selbständige Handlung gewertet. Schnell kann durch einen Patienten im Jahr ein Betrug in zumindest zwölf Fällen entstehen.  Als sogenannter gewerbsmäßiger Betrug ist dieser als besonders schwerer Fall mit mindestens sechs Monaten Freiheitsstrafe bedroht (§ 263 Absatz 3 Nr. 1 StGB).

Soweit für die Ermittlungsbehörden der Verdacht aufkommt der Geschäftsführer und die Pflegedienstleistung hätten mit dem Patienten zusammengewirkt, steht schnell der Verdacht eines gewerbsmäßigen Betruges als Mitglied einer Bande im Raum. Diese nach § 263 Absatz 5 StGB  strafbarere Begehungsalternative ist mit mindestens einem Jahr Freiheitsstrafe bedroht.

 

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